Optymalizacja procesu na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

Czy są efektywne sposoby na optymalizację procesu na oddziale szpitala SOR? Jednym z narzędzi może być zastosowanie metod Lean Management, które znacząco usprawniają funkcjonowanie placówek medycznych przynosząc szereg wymiernych korzyści. Przykładem jest wdrożenie Lean Healthcare Management na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

W ramach inicjatywy Lean Management wytypowano Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) do wykonania analizy procesowej (Process Mapping) oraz w dalszym etapie do wskazania możliwych optymalizacji procesu SOR. Jako kluczowy parametr efektywności funkcjonowania SOR przyjęto czas od momentu rejestracji pacjenta do pierwszego kontaktu z lekarzem. Wdrożenie Lean Management zostało zrealizowane w ośmiu krokach, w ramach których wyciągnięto wnioski i opracowano rekomendacje dotyczące usprawnienia procesu.

• Krok pierwszy: Mobilizacja zespołu Lean
• Krok drugi: Opracowanie mapy procesu SOR
• Krok trzeci: Wybór i pobranie danych z systemu HIS
• Krok czwarty: Wyliczenie i analiza kluczowych wskaźników procesu SOR
• Krok piąty: Analiza uzyskanych wyników kluczowych wskaźników czasu trwania procesu SOR
• Krok szósty: Przeprowadzenie Gemba Walk. Obserwacja procesu od triażu do pierwszego kontaktu z lekarzem
• Krok siódmy: Rekomendowane optymalizacje
• Krok ósmy: Wdrożenie optymalizacji

Użycie metod Lean Management na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym pozwoliło wypracować rekomendacje zwiększające efektywność działania SOR a tym samym poprawiające jakość opieki nad pacjentami. Obszary wymagające poprawy zostały zidentyfikowane m. in. dzięki analizie procesowej, wyliczeniu kluczowych wskaźników (KPI) oraz zastosowaniu Gemba Walk. Wprowadzone zmiany objęły m.in. instalację tablic informacyjnych oraz modyfikację procesu przekazywania dokumentacji, co pozwoliło na celu skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na triaż i kontakt z lekarzem.

Zastosowane działania i metody

Krok pierwszy: mobilizacja zespołu Lean

Przed rozpoczęciem prac powołano trzyosobowy zespołu Lean, który w ramach analizy procesowej miał do zrealizowania konkretne zadania.

• Zaplanowanie działań, uzgodnienie odpowiedzialności i koordynacja prac
• Wykonanie analizy procesowej i stworzenie mapy procesu SOR (Process mapping)
• Rejestrowanie istotnych zagadnień w obszarze nieefektywności zgłaszanych przez personel medyczny SOR

Krok drugi: opracowanie mapy procesu SOR

Zespół przeprowadził cykl warsztatów, w rezultacie których za pomocą narzędzia Microsoft Visio stworzono mapę procesu SOR obejmująca rejestrację, triaż, opiekę w obszarze, obserwację, kwalifikację do hospitalizacji, wypis, przyjęcie na oddział, przekazanie do innego szpitala. Mapa procesu głównego SOR wraz ze zidentyfikowanymi czynnościami dostępna jest w podręczniku „Lean management for Healthcare”

Dzięki wywiadom prowadzonym z personelem medycznym SOR, zidentyfikowane zostały nieefektywności, które wskazywały elementy konieczne do optymalizacji procesu. Rejestracja poszczególnych marnotrawstw w rozumieniu Lean Management i uwag odbywała się online w arkuszu kalkulacyjnym, dostępnym dla zaangażowanego zespołu poprzez platformę Microsoft Sharepoint. Przykładowy rejestr istotnych obserwacji uchwyconych podczas wywiadu z personelem medycznym SOR w trakcie tworzenia mapy procesu SOR znajduje się w podręczniku „XYZ”.

Krok trzeci: wybór i pobranie danych z systemu HIS

Zespół Lean, wspierany przez dział IT szpitala, pozyskał informacje z systemu HIS oraz Topsor dotyczące czasów trwania poszczególnych czynności procesu SOR. Statystyczna analiza danych z ostatnich 12 miesięcy, w tym średnich czasów trwania czynności na SOR liczonych od rejestracji pacjenta do wypisu, pozwoliła określić kluczowe wskaźniki czasu trwania procesów z punktu widzenia ratowania życia pacjenta:

• czas od rejestracji do zakończenia triażu (KPI #2),
• czas od rejestracji do pierwszego kontaktu z lekarzem (KPI #3),
• czas od rejestracji do wypisu pacjenta (KPI #4).

Mapa procesu głównego SOR z zaznaczonymi kluczowymi wskaźnikami czasu trwania czynności SOR

Kluczowe wskaźniki wydajności (KPI) procesu SOR wraz ze wskazanymi trzema kluczowymi czasami czynności bezpośrednio wpływających na skuteczność ratowania życia pacjenta (KPI #1-3)

Krok czwarty: Wyliczenie i analiza kluczowych wskaźników procesu SOR

Za pomocą danych z systemu HIS wyliczone zostały kluczowe wskaźniki procesu SOR (KPI #2-4), w powiązaniu z indeksem ESI pacjenta (emergency severity index – jednolity system segregacji medycznej pacjentów szpitalnych oddziałów ratunkowych), co pozwoliło na bardziej precyzyjny przegląd sytuacji. Wyniki przedstawiono w tabelach.

Pomiar kluczowych wskaźników czasu procesu SOR w podziale na indeks ESI pacjenta na podstawie danych z systemu HIS

Krok piąty: Analiza uzyskanych wyników kluczowych wskaźników czasu trwania procesu SOR

Zgodnie z §6 ust. 9 rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia ws. SOR, szpitalny oddział ratunkowy zobowiązany jest do kwalifikacji pacjentów według triażu (ESI 1-5, kolor czerwony – niebieski) oraz do realizacji badania przez lekarza w wyznaczonych czasach. Czas wskazany w rozporządzeniu jest równoznaczny ze wskaźnikiem KPI #3.

Kategorie kwalifikowania pacjentów w SOR według triażu (ESI)^[1]

Na podstawie obserwacji kluczowych wskaźników czasu trwania procesu SOR odnotowano:

• KPI #3 (Czas od rejestracji do pierwszego kontaktu z lekarzem) dla ESI 1-2 przekraczał istotnie rekomendacje wynikające z § 6 ust. 9 rozporządzenia MZ ws. SOR.
• KPI #3 (Czas od rejestracji do pierwszego kontaktu z lekarzem) dla ESI 3-5 mieścił się w rekomendowanych czasach wynikających z § 6 ust. 9 rozporządzenia MZ ws. SOR.
• KPI #2 (Czas od rejestracji do zakończenia triażu) dla ESI 1-2 przyjmował bardzo pozytwne wartości (20 sekund dla ESI=1 oraz 66 sekund dla ESI=2). Dla ESI=3 do 5, czas od rejestracji do zakończenia triażu był akceptowalny i umożliwiał zachowanie rekomendowanych czasów wynikających z § 6 ust. 9 rozporządzenia MZ ws. SOR.

Wniosek z obserwacji wskazywał, że KPI #3 (Czas od rejestracji do pierwszego kontaktu z lekarzem) dla ESI 1 oraz ESI=2 przekraczał istotnie rekomendacje wynikające z § 6 ust. 9 rozporządzenia MZ ws. SOR. Jako rekomendacje wskazano przeprowadzenie analizy odchylenia za pomocą metody Gemba Walk obejmującej obserwację części procesu na miejscu w SOR, rozmowę z personelem medycznym w celu rozpoznania źródeł odchylenia.

Krok szósty: Przeprowadzenie Gemba Walk. Obserwacja procesu od triażu do pierwszego kontaktu z lekarzem

W porozumieniu z kierownikiem SOR, Gemba Walk został zaplanowany w terminie i o godzinie, w której liczba pacjentów oczekujących na rejestrację i triaż była stosunkowo niewielka, tak aby nie zakłócać bieżącej pracy personelu. Zespół Lean szczegółowo zmapował proces, rejestrując wszystkie czynności wykonywane przez personel SOR. Przeprowadzono również wywiady z personelem medycznym w kolejności zgodnej z procesem SOR:

• Personel rejestrujący
• Personel triażujący

Lekarz realizujący badanie

W wyniku tych działań podprocesy rejestracji, triażu i opieki lekarskiej zostały podzielone na szczegółowe czynności z przypisanymi osobami odpowiedzialnymi za ich wykonanie. Mapa procesu SOR po dekompozycji podprocesów rejestracji (1), triażu (2) oraz opieki lekarskiej (3) przedstawiona została w podręczniku Lean management for Healthcare.

Po przeprowadzeniu Gemba Walk wyciągnięto trzy głownie wnioski.

Wniosek 1: Dzięki Gemba Walk oraz metodzie Process mapping ustalono, że personel triażujący przekazuje pacjenta bezpośrednio do lekarza w przypadku ESI 1-2, co jest poprawnym działaniem, natomiast w przypadku ESI 3-5 przekazanie odbywa się poprzez dokumentację medyczną. Następnie triażysta oczekuje na przekazanie pacjenta na miejscu, po czym w gabinecie ustnie przekazuje szczegóły dotyczące stanu pacjenta zebrane podczas triażu. Dochodzi tym samym do wydłużenia czasu obsługi na skutek poświęcania czasu triażysty i lekarza na działania niepowiązane bezpośrednio z triażowaniem, a to zaś prowadzi do wydłużenia czasów obsługi kolejnych pacjentów przebywających na SOR, szczególnie w godzinach spiętrzenia.  

Wniosek 2: Z analizy odchylenia KPI #3, wynika, że pomiar czasu upływającego do badania lekarza wyliczany był na podstawie informacji zapisanych w systemie HIS i wyliczano go poprzez różnicę pomiędzy momentem rejestracji badania lub wywiadu przez lekarza w HIS a chwilą rejestracji pacjenta na SOR. W przypadku pacjenta ESI 1-2, lekarz priorytetowo zajmował się pacjentem, a wywiad i informacje zebrane podczas badania zapisywał w systemie HIS w momencie, kiedy czynności ratujące życie zostały już zakończone, co stało się powodem występującego pozornego odchylenia wskaźnika KPI #3.

Wniosek 3: Osoby przybywające na SOR w celu odwiedzin, pomimo iż jest to zabronione, pobierają numer porządkowy, tworząc kolejki i opóźnienia w obsłudze pacjentów. Analiza wizualna ścieżki pacjenta pokazała też, że oznaczenia kierujące do biletomatu były mało widoczne, co mogło prowadzić do opóźnień w dotarciu pacjenta do rejestracji.

Krok siódmy: Rekomendowane optymalizacje

Na podstawie czynności przeprowadzonych w ramach Lean, zespół opracował i zarekomendował dwie optymalizacje procesowe. Jednocześnie stwierdzono, że czas od rejestracji do badania lekarza dla pacjenta ESI 1-2 nie był poprawnie wyliczany z uwagi na priorytety medyczne. W związku z powyższym odchylenie wskaźnik KPI 3# jest pozorne i nie należy go optymalizować. Warto jednak zwrócić uwagę na niewłaściwe rozwiązanie tej kwestii w obligatoryjnym dla szpitala oprogramowaniu Topspor.

Optymalizacja 1:
Zwiększenie świadomości pacjentów na temat sposobu rejestracji w kolejce SOR. Zainstalowanie tablicy informacyjnej w korytarzu wejściowym na SOR, jasno instruującej o konieczności pobrania biletu z biletomatu, żeby się zarejestrować, a także tablicy zakazującej pobierania numerów przez osoby niebędące pacjentami. Oczekiwany rezultat to skrócenie czasu od wejścia na SOR do momentu rejestracji dla regularnego pacjenta SOR, w szczególności dla pacjenta w stanie zagrożenia życia oczekującego natychmiastowej pomocy medycznej. Propozycje optymalizacji poprawiających komunikację wizualną z pacjentem przedstawiono w podręczniku XYZ.

Optymalizacja 2:
Modyfikacja procesu SOR obejmująca zaangażowanie personelu rejestrującego do przekazywania dokumentacji do lekarza SOR dla pacjentów ESI 3-5( aktualnie wykonywane przez  osobę triażującą). Oczekiwany rezultat: triażyści będą mogli skupić się wyłącznie na procesie triażowania. Pozwoli to skrócić czas oczekiwania pacjentów na triaż, a tym samym skróci czas zdiagnozowania i przekazania pacjenta z zagrożeniem życia do lekarza prowadzącego. Dodatkowo, optymalizacja ta umożliwia eliminację zbędnych czynności  (po stornie triażysty) i  po stronie lekarza, co pozwala na odzyskanie czasu operacyjnego przez personel medyczny , a to z kolei przyczyni się do skrócenia czasu od momentu rejestracji do kontaktu z lekarzem oraz dalej do momentu rozpoczęcia leczenia.

Osoba rejestrująca przekazuje historię pacjenta lekarzowi w czasie dostępnym (wolnym od rejestracji), ale nie rzadziej niż po nagromadzeniu się trzech historii pacjentów. Osoba triażująca w tym czasie koncentruje się na przyjmowaniu kolejnych pacjentów do triażu niwelując ryzyko kolejki i wydłużonego oczekiwania na triaż. Eliminuje się marnotrawstwo wynikające z czynności nieoptymalnych 2.7 i 3.1. Optymalizacja procesu SOR poprzez przekazanie czynności 2.6 do personelu rejestrującego oraz eliminację czynności 2.7 i 3.1 została przedstawiona graficznie w podręczniku Lean management for Healthcare.

Krok ósmy: Wdrożenie optymalizacji w organizacji

Po przeanalizowaniu procesu SOR i określeniu optymalizacji, podjęto decyzje o:

• Uzgodnieniu wykonawców działań optymalizacyjnych i osób zaangażowanych
• Zaplanowaniu wdrożenia optymalizacji w czasie
• Określeniu oczekiwanych rezultatów (z pomocą wskaźników KPI kwantyfikujących zmiany parametrów procesu)
• Przygotowaniu organizacji i jej interesariuszy do wdrożenia zmiany poprzez precyzyjną komunikację zakresu, celu i założeń wdrażanych optymizacji
• Sposobie pomiaru efektu optymalizacji i zebraniu informacji zwrotnej od pracowników po wdrożeniu i zaadaptowaniu optymalizacji (wdrożeniu zmiany)
• Dostosowaniu optymalizacji w razie potrzeby maksymalizując jej pozytywny wpływ na proces i zaangażowanych pracowników

Przykładowy plan operacyjny wdrożenia optymalizacji #2 w szpitalu przedstawiony został w podręczniku Lean management for Healthcare.

Podsumowanie

Na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) przeprowadzono projekt optymalizacji procesów z użyciem metod Lean Management. Dzięki analizie procesowej, wyliczeniu kluczowych wskaźników (KPI) oraz zastosowaniu Gemba Walk, zidentyfikowano obszary wymagające poprawy. Rekomendacje obejmują m.in. instalację tablic informacyjnych oraz modyfikację procesu przekazywania dokumentacji, co ma na celu skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na triaż i kontakt z lekarzem. Projekt pomoże podnieść efektywność działania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, poprawiając tym samym jakość opieki nad pacjentami.

[1]https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/o_nfz/kontrole/2023/system_topsor_jako_obowiazkowe_narzedzie_w_pracy_szpitalnego_oddzialu_ratunkowego_2.pdf